青岛大学学生请假申请表

专 业

联系电话

辅导员

培养层次

□本科 □研究生

导师（研究生填写）

培养类别（研究生填写，可多选）

□硕 士 □博 士

□非定向 □定 向

□学术型 □专业学位 □其他

请假原因

1□病假 2□事假 3公假： □合作研究 □会议 □访问考察

□国内联合培养 □国外教师志愿者 4□其他（ ）

父/母姓名及联系电话：

请假/离校起止日期： 自 年 月 日至 年 月 日

请假原因

（简要写明）

本人因：

申请请假。

请假期间所在地点： 联系电话：

本人承诺在请假期间，若出现安全问题，一切后果自负。

申请人签字：

年 月 日

导师意见

（仅研究生）

辅导员意见

学院意见

签字：

年 月 日

签字：

年 月 日

分管领导签字：

（公章）

年 月 日

销假时间

年 月 日 销假人签字：